La sanità ai tempi del Covid-19: tutti i dati su terapie intensive, finanziamenti, personale e posti letto

Nei giorni dell’emergenza da nuovo coronavirus ripercorriamo, con i dati, due decenni di sanità italiana con lo sguardo all’Europa e al mondo. Poche risorse e troppo regionalismo: così un diritto si sta lentamente trasformando in un privilegio

TERAPIE INTENSIVE: UNA CORSA CONTRO IL TEMPO
 

Una corsa contro il tempo per salvare la vita di molti italiani. È la sfida a cui è chiamato il Servizio Sanitario nazionale ad appena due anni dai suoi primi 40 anni. E se da circa un mese un intero Paese assiste al rito quotidiano dei contagi e, tragicamente, dei decessi da Covid-19, la locuzione “terapia intensiva” usata fino a ieri prevalentemente da sanitari e addetti ai lavori, è diventata ormai lessico quotidiano. Parliamo di interi reparti o singole postazioni dedicate a pazienti che hanno bisogno di assistenza continua per il mantenimento delle loro funzioni vitali. Un’unità di terapia intensiva è generalmente dotata di specifici macchinari come respiratori automatici, sistemi di monitoraggio continuo delle funzioni vitali, defibrillatori manuali e molto altro. Tecnologie che, nelle polmoniti più critiche innescate dal nuovo coronavirus, possono fare la differenza fra la vita e la morte.
 
Le unità di terapia intensiva disponibili in Italia, prima dello tsunami da Covid-19, erano 5.293, una media di 8.7 ogni 100.000 abitanti non distribuita uniformemente sul territorio nazionale. Dal primato positivo della Liguria a quello negativo della provincia autonoma di Bolzano, il loro numero variava (e varia) da regione a regione.
 
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«I reparti di terapia intensiva sono essenziali, al di là dell’emergenza da Covid-19, per la cura di patologie critiche come ictus o infarto, ma anche nel caso di eventi traumatici, penso banalmente a gravi incidenti. Sono poi fondamentali come supporto a diversi interventi chirurgici: quando parliamo di liste d’attesa lunghe per specifici interventi, parliamo anche di scarsità di postazioni di terapia intensiva » spiega Carlo Palermo, presidente dell'Anaao-Assomed, associazione di medici e dirigenti sanitari.
 
I posti di terapia intensiva in Italia erano 7.3 per 100.00 abitanti nel 2008, una media che è arrivata 8.7 nel 2018. Non si può quindi parlare di diminuzione negli anni, ma il loro relativo aumento non è stato certo significativo e non è servito ad arginare le richieste provocate dall’epidemia da nuovo coronavirus. Sono molte le regioni con reparti di terapie intensiva in via di saturazione ed è ormai nazionale la corsa contro il tempo per incrementare le postazioni, una dinamica che sembra purtroppo incidere anche sulla gestione dell’epidemia.
 
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 E anche se non esistono dati aggiornati al 2019, il paragone con l’estero lascia perplessi. “La Germania ha circa 28-29 postazioni di terapie intensive ogni 100.000 abitanti, ovvero 3 volte e mezzo le nostre” argomenta Palermo, citando uno studio del 2012. Ma per osservare le differenze crescenti fra l’Italia e gli altri paesi industrializzati è forse necessario allargare lo sguardo.
 
LA SANITÀ IN ITALIA E NEL MONDO
 
Sì, perché se il nostro Sanitario Nazionale è descritto, a ragione, come uno dei migliori del mondo, lo stesso non si può dire per le strutture e i finanziamenti che lo caratterizzano da almeno 10 anni. L’emergenza Covid-19 ha inoltre sottolineato l’importanza delle strutture ospedaliere e della loro capacità di gestire e differenziare larghe fasce di pazienti. Ma il paragone della densità di letti ospedalieri per abitanti, confrontato con quella degli altri paesi del G7 e con quelli che, per primi, si sono trovati a fronteggiare l’emergenza coronavirus è impietoso. E colpisce soprattutto quello con il Giappone e la Corea del Sud, paesi che si sono trovati ad affrontare l’emergenza Covid-19 prima di noi.
 
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«Dal 2000 sono stati tagliati circa 70.800 posti letto in Italia e la situazione non è uguale per tutta la Penisola: se l’Emilia ha 3.15 posti letto ogni 1000 abitanti, la Calabria ne ha appena 1.98. Tutti i paesi che ci circondano hanno una dotazione di posti letto ospedalieri superiore alla nostra ed è indubbio che questo aspetto aiuti anche nella gestione dell’epidemia da Covid-19» sottolinea Carlo Palermo. Sì perché, come puntualizza il direttore di Anaao-Assomed, non è stato sempre così. Nel 1980 l’Italia aveva ben 900 posti letto disponibili ogni 100.000 abitanti. Nel 2014 si erano invece ridotti a 275, contro una media tedesca di 621 ed europea di 433 letti ospedalieri ogni 100.000 abitanti. Un indicatore di quanto questo settore non sia stato a lungo considerato cruciale dai vari governi che si sono avvicendati e di come la spesa in sanità pubblica abbia subito una flessione nel tempo.
 
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Soffermandosi sul rapporto tra spesa sanitaria pubblica e PIL è impossibile non notare come, anche in ambito sanitario, esistano almeno due Unioni Europee. Da un lato il Nord Europa, dall’altro l’Est e il Sud che devolvono, in media, molto meno degli altri paesi dell’Unione per la salute dei propri cittadini. Una sorta di “confine”invisibile che vede molti paesi, colpiti dalle misure di austerità che hanno fatto seguito alla crisi finanziaria post- 2008, investire, di fatto, molte meno risorse nella sanità pubblica.
 
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Sì, perché se quella cartina europea che avete osservato sopra, fosse stata disegnata nel 2009 i colori sarebbero stati abbastanza diversi. In quell’anno l’Italia spendeva in sanità una somma pari al 7.4% del suo PIL, più della Germania e della media europa. Nel 2017, dopo anni di crisi e di dura disciplina finanziaria abbiamo speso lo 0,6% in meno, una media che ci proietta dietro molti paesi UE. Ma è una flessione consistente che colpisce molti Paesi del Sud Europa, i più colpiti dalla crisi finanziaria e nel “mirino” delle autorità di Bruxelles per le disciplina di bilancio. Rispetto al 2009 la spesa sanitaria spagnola è calata dello 0,8%, quella portoghese dell’1,7%, quella greca dell’1,8%. Dati che non sono solo parametri numerici, ma che hanno spesso un costo sociale e umano molto alto.
 
Uno studio dell’IPPR,centro di ricerca britannico, afferma che solo nel Regno Unito, dove il taglio della spesa sanitaria pubblica tra 2009 el 2017 è stato di appena lo 0,2%, le morti premature causate dall’austerità finanziaria dei servizi sanitari pubblici potrebbero essere stimate in 130.000. Non possiamo rapportare questi dati ai paesi del Mediterraneo, ma è presumibile che il costo umano di alcune scelte economiche, anche sulle sponde del Mare Nostrum, si sia rilevato alto negli anni.
 
Del resto la riduzione del finanziamento pubblico alla sanità è lampante anche se si volge lo sguardo dal PIl ai soldi reali spesi in sanità pubblica,per singolo abitante, dagli stati del G7. Un paragone prezioso fornito dall’OMS che abbraccia gli ultimi venti anni e che abbiamo arricchito anche dei paesi che, per primi con l’Italia, si sono trovati ad affrontare la tempesta del Covid-19.
 
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Nel 2000 l’Italia spendeva  appena 1104 dollari pro capite per la sanità pubblica; nel 2007 erano saliti a 2393, più di quanto facesse il Giappone. Ovunque si assiste a un graduale incremento della spesa per salute pubblica, un incremento che nello Stivale si arresta però drasticamente dal 2009 in poi. Rispetto a quella data l’Italia spende circa 600 dollari in meno per ogni singolo cittadino, una media in controtendenza con gli altri grandi della terra. Nel periodo considerato la spesa sanitaria tedesca aumenta pro-capite di 400 dollari a testa, quella americana di 1420, quella canadese di 284, quella britannica di 276, quella giapponese di 512. A subire invece una netta inversione di tendenza sono i Paesi dell’area mediterranea dell'Ue come Spagna (-426 dollari pro capite) e Francia (-241 dollari pro capite). Tornando all’emergenza Covid-19, e ai paesi che si sono trovati con l’Italia a gestire l’emergenza prima di altri, la Corea del Sud aumenta del 50% i suoi finanziamenti alla sanità (+656 dollari pro capite) e la Cina del 32% (+169 dollari pro-capite).  Ma la dinamica si fa sentire anche se si prende in considerazione la totalità della spesa sanitaria pubblica e privata.
 
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I soldi che, in media, gli italiani spendono per curarsi, tra fondi gratuiti statali e prestazioni private pagate di tasca propria, sono nettamente inferiori a quelli degli altri paesi del G7. Si avvicinano a quelli della Spagna, altro Paese che del G7 non fa parte, ma che è stato tra i più colpiti dalla piaga del nuovo Cocid-19. Ma quando è cominciato il definanziamento della nostra sanità, e perchè?
 
UN DEFINANZIAMENTO LUNGO 10 ANNI
 
Il fabbisogno sanitario nazionale è finanziato prevalentemente dalle entrate delle singole aziende ospedaliere, dalle tasse regionali e, in larga parte, dallo Stato attraverso l’Iva e il Fondo Sanitario Nazionale, importi stabiliti ogni anno per mezzo della legge di bilancio. Se alle Regioni spetta il compito di organizzare e gestire la sanità pubblica a livello locale, spetta allo stato garantire per tutti i livelli essenziali di assistenza (LEA) su scala nazionale. Una dinamica su cui influisce largamente lo stanziamento statale programmato di anno in anno, e che, da almeno 10 anni, fa registrare aumenti timidi. Ma parlare di “aumenti” è, in fondo, inappropriato.

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Certo, se confrontiamo i dati con il 2000, è innegabile vedere un balzo da 64.2 miliardi di euro a 114, me è anche impossibile non notare che la curva negli ultimi 10 anni cresce di pochissimo e qualche volta, come nel corso del 2013 (Governo Monti) e 2015 (Governo Renzi) addirittura si inverte. Complessivamente dal 2009 il finanziamento del Sistema Sanitario Nazionale a carico dello Stato è aumentato di appena 10 miliardi. Un aumento che, tenendo, conto del tasso di inflazione media è semplicemente illusorio.
 
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Confrontando le variazioni annuali del finanziamento statale al Sistema Sanitario Nazionale con il tasso di inflazione media italiana per ciascun anno si scopre che le risorse non aumentano affatto, in quanto gli incrementi sono spesso inferiori all’aumento medio dei prezzi al consumo. È corretto quindi parlare di definanziamento decennale. Ma la fondazione Gimbe ha calcolato anche che alla sanità pubblica sono stati “sottratti”, in questo periodo, ben 37 miliardi di euro. Una cifra considerevole che deriva dai ridimensionamento degli aumenti di spesa sanitaria decisi negli anni precedenti. Nel periodo compreso tra 2010 e 2015 la sanità pubblica avrebbe subito circa 25 miliardi di mancati finanziamenti, soprattutto durante il Governo Monti. Nel periodo compreso tra 2015 e 2019 i “tagli” ammonterebbero invece a 12 miliardi.  E mentre si toglievano risorse al Sistema Sanitario Nazionale il volto demografico del Paese cambiava per in modo sostanziale.
 
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Gli ultrasessantacinquenni rappresentano nel 2002 il 18.6% della popolazione, oggi sono quasi un quarto degli italiani. L’alta longevità della popolazione e la scarsa natalità rendono l’Italia il Paese più vecchio del mondo dopo il Giappone, una peculiarità carica di conseguenze per il Servizio Sanitario Nazionale. «Gli anziani sono polipatologici» spiega il dottor Palermo «per questo una maggiore popolazione anziana determina un netto assorbimento di risorse sanitarie e una necessità di finanziamento molto maggiore ». Il trend di questi anni va invece in direzione contraria e gli effetti non sono tardati ad arrivare in termini di risorse e di prestazioni.
 
GLI EFFETTI DEL DEFINANZIAMENTO E DELLA REGIONALIZZAZIONE
 
La prima conseguenza del definanziamento del Sistema Sanitario Nazionale è stata la riduzione del personale sanitario, i famosi medici specialistici di cui, anche prima dell’emergenza Covid-19, molte regioni necessitano a livello pubblico: «Dal 2009 assistiamo a un calo costante del personale a disposizione del Servizio Sanitario Nazionale - osserva Carlo Palermo - abbiamo in media 8 mila medici, 2mila dirigenti sanitari e 36mila infermieri in meno rispetto a 10 anni fa».
 
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Numeri che, emergenza Covid-19 a parte, non fanno ben sperare nemmeno per il futuro: «Rispetto al resto d’Europa al momento mancano soprattutto gli infermieri, ma stimiamo che dal 2018 al 2025 il 60% dei medici italiani andrà in pensione, per far fronte a tutto ciò bisogna sbloccare al più presto i percorsi di specializzazione»
 
E se esiste un gap, tra Nord e Sud del Continente in termini di spesa sanitaria, esiste un gap enorme all’interno dello Stivale in termini di prestazioni sanitarie. Con la riforma del Titolo V della costituzione del 2001 l’autonomia delle Regioni si è enormemente ampliata anche, e soprattutto, in ambito finanziario e sanitario. L’organizzazione della salute diventa, da quella data in poi, materia oggetto di legislazione concorrente tra Stato e Regioni. Se allo Stato spetta la determinazione dei livelli essenziali di Assistenza (LEA), l’organizzazione della sanità spetta alle singole Regioni tramite la gestione delle aziende sanitarie locali (Asl) e delle aziende ospedaliere. Una scelta che ha acuito enormemente le differenze tra Nord e Sud, come si intuisce facilmente dalla mappa sotto, ricavata dalle percentuali di adempimento dei servizi essenziali su 10 anni calcolati dalla fondazione Gimbe.
 
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La regione più virtuosa d’Italia, l’Emilia Romagna, è riuscita negli anni a garantire oltre il 92% dei livelli elementari di assistenza essenziale tra 2010 e 2017, la Calabria appena il 58.9%, la Campania il 53.9%. I livelli di efficienza scendono drasticamente sotto al confine ideale rappresentato da Toscana, Umbria e Marche e raccontano, meglio di molto altro, un Paese a due velocità. Attualmente sono sette le regioni sottoposte a “Piani di rientro” da parte dello Stato Centrale per assicurare il raggiungimento dei livelli essenziali di assistenza e, soprattutto, garantire l’equilibrio di bilancio sanitario e sono quasi tutte regioni del sud: Abruzzo, Lazio, Campania, Calabria, Molise, Puglia, Sicilia. Non a caso parliamo anche di quelle che hanno subito maggiormente gli effetti dei tagli di bilancio di questi anni: «Il fulcro dei piani di rientro è stato l’equilibrio dei conti non certo la salute dei cittadini - commenta Carlo Palermo - la maggior parte dei tagli di personale sanitario è stato effettuato nelle regioni sottoposte a piani di rientro tramite sistemi come il blocco del Turn-Over, vale a dire blocco delle nuove assunzioni a fronte dei pensionamenti. La regionalizzazione del SSN ha portato a un decremento degli standard di salute generalizzata ed è sicuramente mancato una capacità di indirizzo centrale che non fosse solo economica. In questi anni abbiamo assistito a una sorta di ‘federalismo di abbandono’».
 
L’unica cosa che sembra realmente crescere in questo contesto è la spesa sanitaria diretta verso i privati. Se il 3,8% della spesa pubblica in sanità, rispetto al Pil nel 2017 è stata indirizzata per servizi forniti direttamente dal Sistema Sanitario Nazionale, ben il 2.9% è stata invece destinata a servizi sanitari forniti in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, ma da aziende private. Inoltre, se nel 2003 gli italiani spendevano una media di 465 euro a testa per prestazioni sanitarie private, nel 2016 la quota sale a 591 euro, un incremento del 26%. Perché oltre a un diritto, sancito dalla Costituzione, la salute è e rimarrà sempre anche un bisogno essenziale. Un bisogno sul quale non pochi, sono pronti a fare affari.