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Ansia, depressione), diabete, ipertensione, ma anche lotta alle dipendenze oppure riabilitazione fisica. Sono alcuni degli ambiti nei quali è possibile utilizzare le DTx nelle quali rientrano applicazioni digitali, intelligenza artificiale e algoritmi che sono veri e propri farmaci. Si tratta di una sotto-categoria degli strumenti di digital health (che comprendono software o componenti hardware) ma a differenza di questi ultimi sono terapie basate sull'evidenza scientifica ottenuta attraverso sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate, così come accade per misurare l'efficacia delle terapie farmacologiche tradizionali.
Per capire meglio di cosa si tratta e qual è esattamente il loro ambito di applicazione, Frontiere ha intervistato Eugenio Santoro, responsabile del Laboratorio di Informatica Medica del Dipartimento di Salute Pubblica dell'Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri nonché Curatore della voce "Digital Health" della Enciclopedia Treccani.
Cosa sono esattamente le Dtx e come vengono classificate dal punto di vista regolatorio?
"Le terapie digitali, note anche con il nome di digital therapeutics o DTx, sono tecnologie che offrono interventi terapeutici guidati da programmi software di alta qualità, basati su evidenza scientifica ottenuta attraverso sperimentazione clinica metodologicamente rigorosa e confermatoria, per prevenire, gestire o trattare un ampio spettro di condizioni fisiche, mentali e comportamentali. Il trattamento delle terapie digitali si basa su modifiche del comportamento o degli stili di vita e/o sulla applicazione (digitale) di interventi cognitivo-comportamentali attraverso l'implementazione di linee guida e programmi. Dal punto di vista regolatorio rientrano tra i dispositivi medici (ad oggi normate dal Regolamento dei Dispositivi Medici del 2017 - MDR 2017/745 - entrato in vigore a maggio 2021), sebbene alcune caratteristiche li differenzino da questi".
Possiamo considerarli dei veri e propri interventi curativi?
Certamente, perché sono capaci di agire su esiti clinici migliorandoli, al pari di un trattamento farmacologico. Sono basati su diversi strumenti digitali. Una nostra recente revisione scientifica condotta sugli studi clinici riguardanti le terapie digitali presenti su ClinicalTrials.gov (il più importante registro di sperimentazioni cliniche internazionale) e presentato al recente congresso della European Society of Cardiology, ha mostrato che gli strumenti digitali usati per svilupparle sono basate su applicazioni per smartphone (42%), sui tradizionali sistemi web-based (26%), su videogame (9%) e sulla realtà virtuale (4%).
In quali ambiti di patologia vengono già utilizzate?
Soprattutto per quelle patologie o per quelle aree mediche nelle quali le terapie basate sulla teoria cognitivo comportamentale e sulla modifica degli stili di vita sono già applicate e usate nelle forme tradizionali. Sono usate, quindi, per la gestione delle malattie afferenti alla salute mentale (come l'ansia e la depressione), per la prevenzione e la gestione delle malattie croniche (come il diabete e l'ipertensione), per la lotta alle dipendenze (comprese quella da fumo), per migliorare la qualità del sonno, per favorire la riabilitazione e il movimento fisico. È un dato, questo, dimostrato anche da un nostro studio che ha identificato rispettivamente al 35%, 19%, 13%, and 9% le percentuali di uso delle terapie digitali nelle prime quattro categorie sopra indicate.
Anche per valutare l'efficacia delle DTx vengono condotti studi clinici?
"Iniziamo a chiarire meglio il concetto di studio clinico. Con questo termine, quando si parla di terapie digitali, si intende lo studio clinico randomizzato controllato, tipicamente impiegato per lo studio della efficacia dei farmaci. In sintesi, si confrontano i risultati ottenuti in seguito all'intervento tecnologico in chi lo ha usato rispetto a quelli ottenuti da chi, invece, ha usato il trattamento standard. Per evitare possibili effetti di condizionamento, il trattamento tecnologico viene assegnato casualmente, identificando cioè due gruppi omogenei che si differenziano solo dall'impiego (o meno) dell'intervento in studio. Insomma, quanto di più solido, dal punto di vista metodologico, esiste per garantire la sicurezza e l'efficacia della soluzione in studio".
Facciamo un esempio concreto: l'anno scorso l'Fda ha approvato come terapia digitale EndeavorRx, il primo videogioco per bambini dagli 8 ai 12 anni con ADHD (disturbo da deficit dell'attenzione). Su questa terapia è stato condotto uno studio clinico?
"Questa tecnologia è stata valutata su più di 600 bambini attraverso cinque diversi studi clinici randomizzati (i cui dati sono stati pubblicati sulle maggiori riviste scientifiche del settore) che evidenziato l'effettiva capacità della terapia digitale di ridurre (in questa categoria di pazienti) il deficit di attenzione. Un altro recente esempio è l'approvazione, sempre negli Stati Uniti, di una terapia digitale che utilizza un visore di realtà virtuale per modificare il contenuto di spettacoli televisivi e film per aiutare i bambini affetti da ambliopia, ovvero l'occhio pigro, a migliorare l'acuità visiva".
Quali sono i vantaggi in termini di efficacia del risultato e in termini di eventuale risparmio economico?
"Gli studi clinici che vedono coinvolte terapie digitali misurano il vantaggio in termini di risultati clinici. Riduzione di stati di ansia/depressione, di emoglobina glicata (misura importante per chi soffre di diabete), di valori pressori, di numero di sigarette fumate (o di persone che riprendono a fumare dopo avere smesso) sono alcuni dei vantaggi clinici dimostrati dalle terapie digitali. Questi miglioramenti possono essere messi in relazione anche a risparmi economici. Per esempio, sul consumo di farmaci (visto che in molti casi tali terapie sono alternative a quelle tradizionali basate sui farmaci), sul numero di accesi ospedalieri o al pronto soccorso, sul numero di prestazioni sanitarie, sulla necessità di spostamenti per raggiungere strutture mediche".
E quali sono, invece, gli svantaggi?
"Il digital divide è il problema più importante, soprattutto se le terapie digitali sono rivolte a un pubblico anziano. Inoltre, non bisogna dimenticare che, come accade per i farmaci, possono essere presenti effetti collaterali associati all'uso prolungato di terapie digitali. Per esempio, lo studio che ha validato EndevorRx ha dimostrato che esistono effetti collaterali, come l'emicrania, tipica di chi usa troppo gli strumenti digitali, soprattutto quelli che fanno uso di video e che coinvolgono la vista".
Ci sono degli esempi concreti di Dtx già disponibili anche in Italia ed effettivamente utilizzate?
"In Italia, purtroppo, le cose non procedono come nel resto del mondo (come Usa, Gran Bretagna, Germania e Giappone), dove le terapie digitali, già da alcuni anni, sono una realtà. Qui sono disponibili, per esempio, terapie digitali come ReSET (un'app che offre una terapia cognitivo-comportamentale per curare chi soffre di problemi di dipendenza e abuso di oppiacei), BlueStar Diabetes (un app per la gestione dei pazienti diabetici), programmi online come quelli di Omada Health per aiutare a perdere peso diminuendo il rischio cardiaco, SleepIo per migliorare la qualità del sonno, Kalmeda per trattare l'acufene attraverso una terapia cognitivo-comportamentale personalizzata, Velibra per la gestione dell'ansia".
Quanto ne sanno in merito medici e pazienti?
"Purtroppo, le terapie digitali sono ancora poco conosciute da medici e pazienti. E quando sostengono di conoscerle non riescono a collocarle nella grande area della digital medicine e della digital health, spesso confondendole con strumenti per i quali non esistono validazioni scientifiche e con quelli appartenenti alla categoria dei gadget. Una grande opera di formazione di medici, operatori sanitari e pazienti aiuterebbe a fare chiarezza e a comprendere/sfruttare al massimo le potenzialità che esse offrono. A questo proposito l'Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, da molti anni attento alla formazione di medici e pazienti, offre fin dal 2018, in autonomia o in collaborazione con altre istituzioni e partner, percorsi formativi sulla digital health, sulla digital medicine e sulle terapie digitali".
