Diabete di tipo 2, ecco le nuove linee guida

La metformina resta in prima linea, scompaiono farmaci obsoleti come le sulfaniluree. Movimento, quanto più possibile. E al bando le diete modaiole, la chetogenica e la low carb. Le novità al congresso Sid
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La prima grande novità i diabetologi la chiedevano da tempo: togliere di mezzo le sulfaniluree, farmaci per abbassare la glicemia che però espongono a una delle complicanze più temute dai pazienti con diabete: la crisi ipoglicemica.

E invece le nuove Linee guida per la terapia del diabete di tipo 2 sono chiare: non prescriverle più e sostituirle quanto prima in chi già le usi, a favore di farmaci più moderni ed efficaci. Che però hanno un limite di prescrizione: possono infatti essere prescritti con piano terapeutico da specialisti e centri diabetologici, ai quali si rivolge circa un malato su tre.

Gli altri sono in cura dal medico di medicina generale, che non può prescriverli (e da tempo gli specialisti chiedono che la prescrizione sia allargata anche a loro). E non parliamo di pochi pazienti visto che in Italia i malati sono circa 4 milioni, con più di un milione di non ancora diagnosticati.

Le nuove linee guida sono state presentate al congresso 'Panorama Diabete' della Società Italiana di Diabetologia Sid, insieme all'Associazione Medici Diabetologi (Amd) e sono state inserite dall'Istituto Superiore di Sanità nel Sistema Nazionale delle Linee Guida (SNLG). La scomparsa delle sulfaniluree per il diabete di tipo 2 è stato "un passo necessario - commenta Agostino Consoli, presidente Sid - perché la revisione sistematica degli studi su questi farmaci ha evidenziato un rapporto benefici/rischi non favorevole per le sulfaniluree, rispetto ad altre, più moderne opzioni terapeutiche". Dunque zac e via farmaci non più considerati sicuri. Anche se "il processo di sostituzione progressiva di terapie ormai obsolete - commenta Edoardo Mannucci, coordinatore del panel di esperti Sid-Amd che ha redatto le linee guida potrà richiedere tempo e sforzo organizzativo, ma porterà certamente ad un miglioramento della qualità complessiva della cura".

La seconda caratteristica distintiva delle nuove linee guida è che, contrariamente ad altre linee guida internazionali, resta al primo posto la metformina, farmaco efficace e a basso prezzo e conveniente in termini di rischio-beneficio. "Ma naturalmente - commenta Angelo Avogaro, presidente eletto Sid - anche le nuove linee guida italiane recepiscono le evidenze prodotte dagli studi clinici sui benefici cardio-vascolari di alcune classi di farmaci come gli SGLT2 inibitori e i GLP-1 agonisti, che vengono dunque poste in una posizione importante all'interno degli algoritmi terapeutici. Questi farmaci vanno considerati in seconda linea, dopo la metformina, nei pazienti senza malattie cardiovascolari note, mentre vanno prescritti già in prima linea nei pazienti con patologie cardiovascolari".

Ovviamente un ruiolo importante ce l'ha l'alimentazione: promossa una dieta bilanciata di tipo mediterraneo, sconsigliate le modaiole diete ipoglucidiche (le cosiddette 'low-carb') e quelle chetogeniche,perché gli effetti a medio e lungo termine sul compenso glicemico risultano peggiori rispetto alle diete bilanciate, di tipo 'mediterraneo'. Un'altra novità delle linee guida riguarda l'attività fisica. Scompare il livello minimo dei 150 minuti a settimana, il consiglio è di farne quanta più si riesce, meglio se mista (aerobica e anaerobica), consiglio peraltro condiviso anche dalle recenti linee guida amerciane per la salute cardiovascolare.

Più oggettive e solide

Le nuove raccomandazioni sulla terapia del diabete di tipo 2 sono soltanto 18 (contro le 75 sullo stesso argomento contenute negli standard di cura del 2018). "Per la prima volta - spiega Consoli - gli esperti Sid e Amd si sono avvalsi del metodo GRADE, una procedura complessa che mira a ridurre al minimo l'influenza di opinioni personali, ragionamenti deduttivi e preferenze individuali, e attenersi alle evidenze derivanti da studi clinici di buona qualità (preferibilmente trial randomizzati). Questo metodo, così complesso, consente di ottenere raccomandazioni molto più oggettive, e quindi metodologicamente solide, rispetto alla gran parte delle linee guida esistenti a livello internazionale. E del resto, le implicazioni medico-legali che le linee guida ormai hanno nel nostro sistema, richiedono un particolare rigore nella loro formulazione.Ci auguriamo che queste raccomandazioni possano essere un valido ausilio nella pratica professionale quotidiana dei diabetologi italiani".