Ictus, quei minuti che possono salvare la vita

Il 29 ottobre la Giornata Mondiale, con temi chiave come prevenzione, riabilitazione precoce in strutture specializzate e nuove sfide terapeutiche
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Si manifesta all'improvviso, con sintomi vari, spesso insidiosi. L'incapacità di tenere in mano un bicchiere, la rima della bocca deviata, i calciatori alla televisione meno nitidi, le parole 'impastate' che compongono frasi senza senso. In Italia l'ictus cerebrale è la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari, la prima di invalidità: 200 mila le persone colpite ogni anno, tra nuovi casi e recidive, una ogni tre minuti. Un milione quelle che affrontano le conseguenze croniche. Il 29 ottobre si celebra la Giornata Mondiale, con temi chiave come prevenzione, riabilitazione precoce in strutture specializzate e nuove sfide terapeutiche. È però fondamentale il riconoscimento tempestivo di sintomi e segni, che modifica la prognosi del paziente.

"Per ictus si intende l'improvvisa interruzione dell'apporto di sangue a una parte del nostro cervello, che smette di funzionare - spiega il professor Vincenzo Di Lazzaro, direttore dell'Unità di Neurologia dell'Università Campus Bio-Medico di Roma - La forma ischemica, la più comune, è legata alla chiusura di un'arteria. Quella emorragica alla rottura di un vaso". Patologie vascolari e cardiache sono le cause principali.

Tra le prime ci sono l'aterosclerosi, che determina un ictus di tipo trombotico con occlusione del lume, e l'embolia: dal cuore partono gli emboli, formazioni anomale e insolubili che interrompono il flusso ematico alle arterie cerebrali. "Una condizione che si verifica soprattutto nella fibrillazione atriale - prosegue il medico - aritmia in cui si perde la contrattilità di queste camere cardiache, con conseguente ristagno di sangue. Quando il ritmo normale viene ripristinato, gli emboli raggiungono la circolazione cerebrale. Un vero problema se la fibrillazione è parossistica, con episodi periodici inaspettati e spesso asintomatici".

I fattori di rischio

Sono colpiti entrambi i sessi. L'età è il principale fattore di rischio non modificabile, così come un'anamnesi familiare positiva, difetti congeniti - molto rari - un precedente ictus o attacco ischemico transitorio, quest'ultimo meglio noto come TIA. Su altri, invece, è possibile intervenire: il diabete, l'ipercolesterolemia, l'inattività fisica, il fumo di sigaretta, l'assunzione di quantità di alcool significative. E l'ipertensione arteriosa, il cui trattamento abbatte il rischio in maniera netta.  "L'ipertensione - spiega Di Lazzaro - è diffusa e subdola. Molte volte asintomatica, la si trascura spesso e una diagnosi tempestiva sfugge. Dopo una certa età è opportuno misurarla con regolarità, soprattutto in presenza di una storia familiare positiva".

Tra i fattori di rischio riconosciuti più di recente, compaiono le apnee ostruttive del sonno, relativamente frequenti nelle persone obese o in sovrappeso, e i periodi di gravidanza e puerperio in cui vi è trombofilia - un'aumentata tendenza a formare coaguli in varie parti dell'organismo - e possono essere presenti ipertensione gravidica e diabete gestazionale.

In aumento nei giovani

"Sono in aumento gli ictus giovanili, con cause diverse da quelle di coloro che vengono colpiti in età avanzata. La dissezione delle arterie che portano sangue al cervello ne è un esempio. Tipica dei pazienti sotto i 30 anni, è caratterizzata dalla separazione dei foglietti che compongono la parete del vaso, con creazione di un falso lume. Senza dimenticare l'assunzione di farmaci estroprogestinici nei soggetti predisposti, altra condizione di trombofilia, e le coagulopatie congenite, che però riguardano una minoranza di casi e provocano trombosi soprattutto di tipo venoso".

I sintomi

La sintomatologia è eterogenea. Si va dai disturbi di movimento e parola, fino alla riduzione del campo visivo. A incidere sul sospetto clinico è però il criterio temporale: la comparsa acuta di sintomi, in pochi minuti, diventa il parametro più importante. Da qui l'acronimo inglese FAST, rapido, che sintetizza i punti fondamentali. F sta per volto (face) e segnala la deviazione della rima della bocca. La lettera A indica il braccio (arm), caratterizzato dal deficit di forza di un braccio, una gamba o entrambi. S si riferisce al linguaggio (speech), a sottolineare la difficoltà nel parlare o capire quello che altre persone stanno dicendo. Infine la T di tempo (time): "Dal momento in cui i sintomi si manifestano, ne abbiamo pochissimo per mettere in atto trattamenti di rivascolarizzazione cerebrale efficaci - ribadisce Di Lazzaro - La finestra temporale standard per la terapia endovenosa è di quattro ore e mezzo. Meglio intervenire prima, ricorrendo al sistema di emergenza basato su una rete di postazioni periferiche e centrali, perché ogni minuto che passa si perdono neuroni. E attenzione a quei sintomi che scompaiono in poche ore e ai TIA, spesso sottovalutati dal paziente. Possono precedere un ictus".

Diagnosi e cure

"Nonostante il sospetto sia clinico, per fare diagnosi di ictus serve una TC che consenta di distinguere la forma ischemica da quella emorragica. Impossibile su base clinica, ma necessario per i diversi percorsi terapeutici. La risonanza magnetica è invece dedicata ai casi selezionati, per esempio quando non è chiaro l'inizio dei disturbi. Inoltre, permette di differenziare il tessuto nervoso irrimediabilmente perso da quello che può essere ancora recuperato".

Per l'ictus ischemico esistono terapie di rivascolarizzazione come la trombolisi, che scioglie il trombo, e la trombectomia - trattamento di secondo livello - che lo rimuove meccanicamente. Di solito, nell'ictus emorragico è richiesta la gestione medica della pressione arteriosa all'interno delle Stroke Unit, mentre più raramente si ricorre all'intervento chirurgico, ad esempio in caso di rottura di un aneurisma o di una malformazione artero-venosa. La scatola cranica è un sistema chiuso e la presenza di uno stravaso di sangue può provocare ipertensione endocranica. La  mortalità dell'ictus può arrivare fino al 30%, soprattutto in età avanzata. Tra i sopravvissuti, il 60% mostra una disabilità residua con conseguenze variabili, da lievi fino alla perdita totale di autonomia, mentre il 40% recupera in modo pressoché completo.


Le frontiere terapeutiche

"Stiamo allargando sempre più la finestra di intervento - aggiunge Di Lazzaro - In casi selezionati, si può tentare la terapia di riperfusione cerebrale a distanza di nove e anche 24 ore, guidata dalla risonanza magnetica. L'altra sfida è quella della neuroprotezione, oggi ancora un capitolo aperto, intervenendo sul tessuto non irrimediabilmente perso, ma bloccato funzionalmente. Si possono impiegare farmaci o strategie diverse, che promuovono la sopravvivenza della porzione di cervello adiacente al danno, di solito destinata a morte. Per evitarne l'estensione, tipica delle giornate successive all'ictus, al Campus Bio-Medico utilizziamo protocolli sperimentali di raffreddamento del tessuto, oppure campi elettromagnetici pulsati, che agiscono sui meccanismi che seguono l'ischemia e determinano l'allargamento della stessa".

L'importanza delle Stroke unit

Altro messaggio che deve passare è la necessità di ricorrere all'assistenza medica anche fuori dal periodo finestra dell'episodio acuto, come conferma il neurologo: "Il ricovero in Stroke Unit può essere utile per prevenire la disabilità, l'équipe ha specifiche competenze per evitare le complicanze. Anche quelle della fase post-acuta possono portare a morte, tra le più importanti vi è la polmonite ab ingestis. Molti pazienti hanno difficoltà a deglutire e devono essere nutriti in modo specifico. Iniziare subito la riabilitazione può garantire un maggior recupero e scongiurare le complicanze dell'allettamento. A beneficiarne è la prognosi".

La riabilitazione

Per i pazienti che  presentano deficit motori invalidanti dopo un ictus, viene infatti avviato un percorso riabilitativo in strutture dedicate ad alta intensità. Nei primi mesi dopo l'evento il cervello è plastico, in grado di compensare perdite di neuroni grazie all'azione vicariante di aree vicine a quelle danneggiate. A distanza di tempo, questa capacità di adattarsi si perde e bisogna intervenire con tecniche innovative. Ad esempio, in alcuni centri si utilizzano robot indossabili per rimettere in piedi persone che non deambulano in maniera autonoma, o tecniche di stimolazione cerebrale per incrementare la plasticità e promuovere il recupero.


"Oggi tre ictus su quattro possono essere prevenuti modificando il nostro stile di vita - ribadisce Di Lazzaro - È necessario misurare pressione, glicemia, colesterolo, svolgere un esercizio fisico regolare, eliminando fumo e alcool e raggiungendo un peso corporeo idoneo, grazie a una dieta mediterranea ricca di frutta, verdura, povera di sale e con un apporto di carne limitato. E poi dobbiamo affidarci alla tecnologia. Per la fibrillazione atriale ci aiutano sistemi impiegati nello sport. Ci sono smartwatch in grado di identificare aritmie responsabili di ictus. Eseguono un elettrocardiogramma che viene trasmesso al medico curante, permettendogli di refertarlo con rapidità".